編譯：Carol 來(lái)源：腫瘤資訊

近期，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)在嚴(yán)格審查、評(píng)估美國(guó)放療腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)針對(duì)口咽鱗細(xì)胞癌放射治療的臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)指南之后，在腫瘤領(lǐng)域頂級(jí)期刊Journal of Clinical Oncology發(fā)表了ASTRO指南，并詳細(xì)列出了治療方案的推薦程度和證據(jù)級(jí)別。我們?cè)诖艘欢脼榭臁?/p>

美國(guó)放療腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）頒布的、口咽鱗細(xì)胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma，OPSCC）放射治療的臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)指南在經(jīng)過(guò)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）對(duì)臨床準(zhǔn)確性和評(píng)價(jià)方法學(xué)等的嚴(yán)格審核和查證后，終于獲得ASCO支持、并于2017年10月24日發(fā)表于ASCO期刊Journal of Clinical Oncology。該指南針對(duì)口咽鱗癌的根治性放療聯(lián)合系統(tǒng)性治療、原發(fā)癌根治術(shù)后或誘導(dǎo)化療后的輔助放療（聯(lián)合或不聯(lián)合系統(tǒng)性化療）、以及放療的劑量、分割、靶區(qū)設(shè)計(jì)等問(wèn)題做了詳細(xì)推薦。

一、 指南核心問(wèn)題：

根治性放療和輔助放療在口咽鱗細(xì)胞癌治療中分別扮演什么角色？

二、 指南適應(yīng)人群：

不同分期的口咽鱗細(xì)胞癌患者

三、 ASTRO推薦詳情：

ASCO專家小組聲明，ASCO審核支持的指南中有以下修正：

（1）口腔鱗癌的放療建議并不會(huì)因人乳頭狀瘤病毒（HPV）狀態(tài)不同而有所改變。關(guān)于HPV作為口腔鱗癌危險(xiǎn)分層因素的臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中，目前尚不可對(duì)此做出指向明確的推薦。

（2）該指南使用的腫瘤分期是基于第7版AJCC分期指南。第8版AJCC分期指南將會(huì)在2018年1月1日正式啟用；其中將有較大改變，包括部分情況下的分期下調(diào)、HPV狀態(tài)分組等。

1. 口咽鱗癌的根治性放療聯(lián)合系統(tǒng)性治療：

（1） IVA – IVB期口咽鱗癌（AJCC分期）：

1） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，需同期聯(lián)合使用間歇性高劑量順鉑（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）；

2） 不能耐受高劑量順鉑治療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，可使用根治性放療、同期聯(lián)合西妥昔單抗或卡鉑/5-氟尿嘧啶（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：高）；

3） 不能耐受高劑量順鉑治療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，可考慮接受根治性放療、同期聯(lián)合順鉑每周方案，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)證據(jù)的現(xiàn)實(shí)（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）；

4） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，同期方案中西妥昔單抗與化療不能聯(lián)合使用（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）；

5） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，不能使用動(dòng)脈內(nèi)化療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）。

（2） III期口咽鱗癌（AJCC分期）：

1) T3、N 0-1的III期口咽鱗癌患者，需聯(lián)合根治性放療與同期系統(tǒng)性治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2) 需要根治性放療的、T1-T2 N1的III期口咽鱗癌患者，如果有區(qū)域復(fù)發(fā)的高危因素，需要聯(lián)合同期系統(tǒng)性治療，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)證據(jù)的現(xiàn)實(shí)（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）。

（3） I - II期口咽鱗癌（AJCC分期）：

需要根治性放療的、I - II期口咽鱗癌患者，不需同期聯(lián)合使用系統(tǒng)性治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低）。

2. 口腔鱗癌根治術(shù)后的輔助放療（聯(lián)合或不聯(lián)合系統(tǒng)性放療）：

（1） 手術(shù)切緣病理陽(yáng)性和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外擴(kuò)散的患者：

1） 手術(shù)切緣病理陽(yáng)性和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外擴(kuò)散的患者接受術(shù)后輔助放療時(shí)、需同期聯(lián)合間歇性高劑量順鉑治療；其中，高危因素包括無(wú)HPV感染、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外腫瘤擴(kuò)散程度或浸潤(rùn)深度等（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2） 不能耐受間歇性高劑量順鉑治療的患者，可考慮術(shù)后輔助化療、同期聯(lián)合順鉑每周方案，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)、支持該方案的現(xiàn)實(shí)（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）；

3） 不能耐受順鉑為基礎(chǔ)的同期放化療方案、但存在較多高危因素的術(shù)后患者，可不聯(lián)用同期系統(tǒng)性治療、單純接受術(shù)后輔助放療；但是，需要經(jīng)過(guò)詳細(xì)討論該方案相關(guān)的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和未知的獲益（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

4） 需要接受術(shù)后輔助放療的口咽鱗癌患者不應(yīng)同期聯(lián)合卡鉑每周方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

5） 需要接受術(shù)后輔助放療的口咽鱗癌患者，不可同期單用西妥昔單抗、或西妥昔單抗聯(lián)合化療；上述方案相關(guān)的研究目前仍在進(jìn)行中（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低）；

6） 需要接受術(shù)后輔助放療的口咽鱗癌患者，不可同期單用絲裂霉素C、或絲裂霉素C聯(lián)合博來(lái)霉素；上述方案目前仍缺乏臨床證據(jù)和使用經(jīng)驗(yàn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

7） 術(shù)后輔助放療無(wú)需聯(lián)合同期或序貫性輔助化療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）。

（2） 針對(duì)存在中危病理因素【比如，淋巴血管侵犯（LVI）、周圍神經(jīng)侵犯（PNI）、T3 – T4腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性等】的口咽鱗癌患者：

1） 存在中危因素的患者，接受術(shù)后輔助放療時(shí)、無(wú)需常規(guī)聯(lián)合同期系統(tǒng)性腫瘤（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2） 存在中危因素、手術(shù)過(guò)程和/或病理診斷中提示存在區(qū)域復(fù)發(fā)高危因素的口咽鱗癌患者，可考慮術(shù)后輔助放療、同期聯(lián)合順鉑為基礎(chǔ)的化療，但需要綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)的現(xiàn)實(shí)；其他系統(tǒng)性治療方案僅可應(yīng)用于相關(guān)臨床試驗(yàn)中（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）；

3） T3 – T4口咽鱗癌患者需要接受術(shù)后輔助放療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低）；

4） 病理證實(shí)的N2或N3口咽鱗癌患者需要接受術(shù)后輔助放療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低）；

5） 因目前單純手術(shù)的臨床預(yù)后尚缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，病理證實(shí)的N1、且無(wú)淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移的口咽鱗癌患者，可以考慮術(shù)后輔助放療，但需要綜合平衡患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）；

6） 因目前單純手術(shù)的臨床預(yù)后尚缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，病理證實(shí)的淋巴血管侵犯（LVI）、和/或周圍神經(jīng)侵犯（PNI）可以作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素、考慮術(shù)后輔助放療；但需要綜合考慮患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）。

（3） 無(wú)病理性危險(xiǎn)因素的口咽鱗癌患者：

僅針對(duì)存在腫瘤區(qū)域復(fù)發(fā)的臨床或手術(shù)高危因素的患者，即使無(wú)已知的病理性危險(xiǎn)因素，也可考慮術(shù)后輔助放療；但需綜合平衡患者的治療意愿、以及放療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)（推薦強(qiáng)度：有條件推薦；證據(jù)級(jí)別：低）。

3. 口咽鱗細(xì)胞癌患者的誘導(dǎo)化療：

口咽鱗細(xì)胞癌患者無(wú)需常規(guī)使用誘導(dǎo)化療風(fēng)險(xiǎn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）。

4. 口咽鱗細(xì)胞癌患者放療的推薦劑量、分割、靶區(qū)方案（聯(lián)合或不聯(lián)合系統(tǒng)性治療）：

（1） 非手術(shù)的根治性放療：

1） III – IV期口咽鱗癌患者，其原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶區(qū)域需接受總劑量70Gy的7周方案，可選標(biāo)準(zhǔn)根治性放療的每日一次方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2） 存在臨床和影像學(xué)上腫瘤微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的、病理陰性的區(qū)域，可考慮50Gy的2Gy或稍高分割分次等效生物劑量 （推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低）；

3） 接受根治性放療的IVA-IVB期口咽鱗癌患者，如未接受同期系統(tǒng)性治療，可選擇非常規(guī)分割（altered fractionation）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高）；

4） 接受非常規(guī)分割方案的患者可考慮調(diào)強(qiáng)放療或超分割放療，但目前尚無(wú)頭對(duì)頭試驗(yàn)證實(shí)二者中更優(yōu)的方案，需考慮患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：有條件性推薦；證據(jù)級(jí)別：高）；

5） 接受同期系統(tǒng)性治療的口腔鱗癌患者可考慮標(biāo)準(zhǔn)每日一次放療方案或調(diào)強(qiáng)分割方案，但目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)兩種方案的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，需考慮患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：有條件性推薦；證據(jù)級(jí)別：高）；

6） 需要接受根治性放療的T3 N0-1期口腔鱗癌患者，如無(wú)聯(lián)合同期系統(tǒng)性治療，可考慮非常規(guī)分割放療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

7） 接受單獨(dú)根治性放療的T1-2 N1 或T2 N0期口腔鱗癌患者，如果臨床考慮存在腫瘤區(qū)域復(fù)發(fā)的高危因素，可使用非常規(guī)分割放療；但因缺乏臨床證據(jù)支持該方案，需綜合平衡患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）。

（2） 術(shù)后輔助放療的口腔鱗癌患者：

1） 如果存在手術(shù)切緣的微小轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵犯轉(zhuǎn)移等，術(shù)后輔助放療可選2 Gy分割的每日一次放療方案，放療總劑量達(dá)60 Gy至 66 Gy（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2） 2 Gy分割的每日一次放療、放療總劑量達(dá)60 Gy至 66 Gy的術(shù)后輔助放療方案，無(wú)需同期聯(lián)合系統(tǒng)性治療（推薦強(qiáng)度：有條件性推薦；證據(jù)級(jí)別：弱）；

3） 如果不存在手術(shù)切緣的微小轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵犯轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后輔助放療可以針對(duì)腫瘤床已經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域、進(jìn)行每日一次分割放療方案，放療總劑量達(dá)55 Gy至 60 Gy（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）。

（3） T分期較早期的扁桃體癌：

1） 如果扁桃體癌患者為絕對(duì)單側(cè)性病灶（無(wú)上顎軟組織擴(kuò)散或舌頭基底部侵犯）、T1-T2以及N0-N1，可選用單側(cè)放射治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等）；

2） 如果扁桃體癌為相對(duì)單側(cè)性病灶（上顎軟組織侵犯小于1 cm，無(wú)舌頭基底部侵犯）的T1-T2、N0-N2b期，且無(wú)淋巴結(jié)包膜外侵犯的臨床證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)，可選用單側(cè)放射治療；但需要綜合評(píng)估單側(cè)治療的獲益與對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)潛在復(fù)發(fā)及后續(xù)挽救性治療的風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合患者的治療意愿（推薦強(qiáng)度：有條件性推薦；證據(jù)級(jí)別：低）。

參考文獻(xiàn)

http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.73.8633

責(zé)任編輯：腫瘤資訊-宋小編